국민연금·건강보험·고용보험·산재보험 4대보험 자격취득을 한 장으로 신고하는 별지 제5호서식이다. 사업장 정보와 근로자 정보를 적어 신고한다.
근로자·예술인·노무제공자의 고용보험 피보험자격 취득·상실과 근로내용·노무제공내용을 근로복지공단에 신고하는 서식이다. 처리기간은 14일이다.